Vragenlijst in het kader van Directe Toegankelijkheid




1. Voornaam *
   
   
2. Achternaam *
   
   
3. E-mailadres *
   
   
4. Geboortedatum *
   
   
5. Adres *
   
   
6. Woonplaats *
   
   
7. Mobiel nr. *
   
   
8. Vast telefoon nr.
   
   
9. Sofinummer *
   
   
10. Motief consult *
    
    

Algemeen

1. Heeft u de afgelopen 5 jaar een ongeluk of operaties gehad aan voeten/benen/rug? *
   NeeJa
   
   
2. Heeft u onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma of operatie? *
   NeeJa
   
   
3. Is lopen of staan onmogelijk? *
   NeeJa
   
   
4. Heeft u al langer bestaande (onverklaarbare) koorts? *
   NeeJa
   
   
5. Heeft u het afgelopen jaar onverklaarbaar gewichtsverlies (> 5 kg/maand) gehad? *
   NeeJa
   
   
6. Gebruikt u langdurig( > 1 maand) corticosteroïden(ontstekingsremmende middelen)? *
   NeeJa
   
   
7. Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? *
   NeeJa
   
   
8. Heeft u kanker in de voorgeschiedenis gehad? *
   NeeJa
   
   
9. Ervaart u pijn die 's nachts blijft of erger wordt? *
   NeeJa
   
   
10. Heeft u last van tintelingen of een doof gevoel in de voet(en) of benen? *
    NeeJa
    
    

Toevoeging m.b.t. regio lage rug

1. Heeft u een vormafwijking in uw rug (scoliose)? *
   NeeJa
   
   
2. Heeft u een steeds sterker wordende pijn in uw rug, zonder verklaarbare reden? *
   NeeJa
   
   
3. Ervaart u een duidelijke beperking bij het vooroverbuigen van uw rug? *
   NeeJa
   
   
4. Intraveneuze toediening(d.m.v.injectie) van medicijnen? *
   NeeJa
   
   
5. Heeft u last van incontinentie voor urine en/of ontlasting? *
   NeeJa
   
   
6. Rijbroekanesthesie: ervaart u ongevoeligheid van de huid bij aanraking in het gebied, dat door een rijbroek wordt bekleed? *
   NeeJa
   
   
7. Ervaart u uitvalsverschijnselen in één been/benen? *
   NeeJa
   
   
8. Ervaart u ernstige beperkingen bij het lopen? *
   NeeJa
   
   

Toevoeging m.b.t. Diabetes Mellitus

1. Heeft u tekenen en symptomen van infectie(huid ziet rood/warm/dik)? *
   NeeJa
   
   
2. Heeft u de afgelopen periode in een korte tijd een forse vormverandering in uw voet(en) gezien? *
   NeeJa
   
   

Toevoeging m.b.t. Reumatische aandoeningen

1. Heeft u tekenen of symptomen van jicht in de voet(en)? *
   NeeJa
   
   
2. Heeft u tekenen en symptomen van infectie in de voet(en) en benen? *
   NeeJa
   
   

Ik heb het Privacy Statement gelezen en ga hiermee akkoord.