Directe toegankelijkheid

Vanaf 1 juni 2012 zijn wij als praktijk direct toegankelijk. Dit betekent voor u, dat u om een afspraak bij ons te maken, geen verwijzing meer nodig heeft van uw huisarts. Indien u onder behandeling bent van een specialist, dan heeft u wel een verwijzing nodig.

      Vragenlijst in het kader van Directe Toegankelijkheid


    1. Voornaam *

    2. Achternaam *

    3. E-mailadres *

    4. Geboortedatum *

    5. Adres *

    6. Woonplaats *

    7. Mobiel nr. *

    8. Vast telefoon nr.

    9. Sofinummer *

    10. Motief consult *

    Algemeen

    1. Heeft u de afgelopen 5 jaar een ongeluk of operaties gehad aan voeten/benen/rug? *
      NeeJa

    2. Heeft u onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma of operatie? *
      NeeJa

    3. Is lopen of staan onmogelijk? *
      NeeJa

    4. Heeft u al langer bestaande (onverklaarbare) koorts? *
      NeeJa

    5. Heeft u het afgelopen jaar onverklaarbaar gewichtsverlies (> 5 kg/maand) gehad? *
      NeeJa

    6. Gebruikt u langdurig( > 1 maand) corticosteroïden(ontstekingsremmende middelen)? *
      NeeJa

    7. Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? *
      NeeJa

    8. Heeft u kanker in de voorgeschiedenis gehad? *
      NeeJa

    9. Ervaart u pijn die 's nachts blijft of erger wordt? *
      NeeJa

    10. Heeft u last van tintelingen of een doof gevoel in de voet(en) of benen? *
      NeeJa

    Toevoeging m.b.t. regio lage rug

    1. Heeft u een vormafwijking in uw rug (scoliose)? *
      NeeJa

    2. Heeft u een steeds sterker wordende pijn in uw rug, zonder verklaarbare reden? *
      NeeJa

    3. Ervaart u een duidelijke beperking bij het vooroverbuigen van uw rug? *
      NeeJa

    4. Intraveneuze toediening(d.m.v.injectie) van medicijnen? *
      NeeJa

    5. Heeft u last van incontinentie voor urine en/of ontlasting? *
      NeeJa

    6. Rijbroekanesthesie: ervaart u ongevoeligheid van de huid bij aanraking in het gebied, dat door een rijbroek wordt bekleed? *
      NeeJa

    7. Ervaart u uitvalsverschijnselen in één been/benen? *
      NeeJa

    8. Ervaart u ernstige beperkingen bij het lopen? *
      NeeJa

    Toevoeging m.b.t. Diabetes Mellitus

    1. Heeft u tekenen en symptomen van infectie(huid ziet rood/warm/dik)? *
      NeeJa

    2. Heeft u de afgelopen periode in een korte tijd een forse vormverandering in uw voet(en) gezien? *
      NeeJa

    Toevoeging m.b.t. Reumatische aandoeningen

    1. Heeft u tekenen of symptomen van jicht in de voet(en)? *
      NeeJa

    2. Heeft u tekenen en symptomen van infectie in de voet(en) en benen? *
      NeeJa

    Ik heb het Privacy Statement gelezen en ga hiermee akkoord.